※携帯電話での登録の御客様でドメイン指定をされている場合は「kobesaito.com」のドメイン名を登録して下さい。
メールで会員登録されますと、入・年会費（4,000円）＋ネット指名料(1,000円)＋日替わりＯＰ（1,000円）＝総額6,000円のお得になります。
必ず御覧になった広告名をお伝え下さい！！御確認の為に一度だけ確認電話を入れさせていただきます。（尚、営業時間外の確認電話は翌日になります）

※のマークがある項目は必ず入力して下さい。

■御客様情報

※御名前（フリガナ）

※御名前（漢字）

※御連絡用電話番号

※御連絡用メールアドレス

※会員番号（生年月日の月日が会員番号になります（例）昭和39年7月10日→0710）

その他御要望がありましたらご記入下さい

御覧になられたサイト名をご記入下さい（ネット指名料￥1,000がサービスになります)

当サイトのどの部分のキャッチフレーズに惹かれましたか?
（ご覧になられたサイトのどの部分のキャッチフレーズに惹かれましたか?）

■御客様の希望するコンパニオンのタイプ

・年齢
18～25歳
26～29歳
30～35歳
35歳～

・体型
スリム
中肉
グラマー
巨乳

・身長
背低
中
高

・職業
学生
OL
主婦
バツイチ
熟女

・タイプ
学生
可愛い系
お色気系
美人系
しっかり系

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